探析控制儿童近视进展的药物：阿托品——梅颖
本文转自：梅医生的视光工作室
“前面写的科普文《近视防、控
三板斧》中提到，角膜塑形镜+
低浓度阿托品+户外活动将会是
儿童近视控制的黄金组合，很多
人问到有关阿托品控制近视的问
题。这几天正好看了几篇文献，
总结如下：
导读
东亚是近视发生率最高的地区，
高中生近视率已达到80~90%，
而60年前，这个数据仅仅是10
~30%，近视已俨然成为威胁我
国国防安全的“国病”。儿童近
视预防控制理所当然地成为了今
天视光学的研究热点，其中药物
控制近视正离我们越来越近。而
近视控制药物的新星正是——阿
托品。
阿托品近视控制的研究汇总
先汇总一下近年来比较有名的几
篇有关阿托品近视控制的临床随
机对照研究：
Kendrick Co Shih et al , Use of
Atropine for Prevention of
Childhood Myopia Progression
in Clinical Practice , Eye & Con
-tact Lens 2016;42: 16–23
可以看到，仅点生理盐水（
normal saline）的儿童，每年近
视近视进展0.91D；戴框架眼镜
（single vision spectacle）的儿
童每年近视近视进展0.93D。而
使用不同浓度阿托品的儿童近视
进展则明显变慢了，而且使用的
阿托品浓度越高，近视进展越慢
。阿托品的剂量反应关系为：近
视进展率=-0.728+1.28 log( 阿
托品浓度+1) ，（Song YY，
Wang H，Wang BS，et al．
Atropine in ameliorating the
progression of myopia in
children with mild to moderate
myopia: a meta-analysis of
controlled clinical trials［J］．
J Ocul Pharmacol Ther，2011
，27 (4) : 361-368．）
最著名的《阿托品控制近视的5年
临床研究》（Five-Year Clinical
Trial on Atropine for the Treatm
-ent of Myopia，简称ATOM）。
目前做了2期的研究（分别为AT
-OM1和ATOM2）已经证实了阿
托品的近视控制作用，目前的关
注点在于使用阿托品的副作用和
“反弹”问题。在ATOM1的研究
中（研究了浓度为1%、0.5%和
0.1%的阿托品），阿托品的浓度
越高，近视控制作用越好，但是
停药后，浓度越高的近视进展反
弹也越快。然而，0.01%浓度的
阿托品反弹现象则不明显。
此外，阿托品还有畏光、视近不
清、过敏性结膜炎、过敏性皮肤
炎、面红、发热等副作用。浓度
越高，这些副作用越明显。
Chia在今年（2016）刚发表的《
Five-Year Clinical Trial on Atrop
-ine for the Treatment of Myopia
2：Myopia Control with Atropine
0.01% Eyedrops》（即ATOM2）
对阿托品的临床使用做了总结如
下：
为方便大家阅读，我翻译为下图
1、前2年，1.0%、0.5%、0.1%
和0.01%浓度的阿托品的分别延
缓近视的发展程度是80%、75%
、70%和60%。
2、2年后停止用药，停药后，浓
度越高的近视反弹、近视发展越
快（表现为近视发展的斜率比未
用药组还大）。然而，0.01%浓
度的阿托品的近视反弹现象则不
明显。
3、在停药的1年中，0.5%、0.1
%和0.01%的阿托品组中，分别
有68%、59%、24%的人近视进
展超过了0.5D，让这些人再用
0.01%阿托品继续治疗。
4、用0.01%阿托品的，5年近视
进展不超过1.4D。
5、未用药的对照组，在2.5年时
近视进展就1.4D了。
使用阿托品的安全性——副作用
“瞳孔散大作用”
在临床治疗过程中，阿托品会造
成瞳孔散大及调节麻痹，产生畏
光和近视模糊的副作用。
在ATOM2中0.01%阿托品对于调
节和瞳孔的改变相对于其他浓度
的改变是非常小的（仅有不到10
%的患者，日间需要太阳镜或变
色镜片），对于近视力也几乎没
有影响。在停药时，与0.01%组
的瞳孔大小相比，0.1%组和0.5
% 组更大。停药12 个月后各组
瞳孔大小无差异，但比筛查时的
瞳孔大小都略小( P＜0.001)。
“过敏问题”
ATOM1中显示仅有小部分儿童
和青少年发生过敏性结膜炎、过
敏性睑缘炎等问题，其中使用高
浓度阿托品患病人数较多，低浓
度阿托品则不会发生过敏性疾病
（Chia A，Chua WH，Cheung
YB，et al．Atropine for the trea
-tment of childhood myopia:
safety and efficacy of 0.5%，
0.1%，and 0.01% doses( Atro
-pine for the Treatment of
Myopia 2)［J］．Ophthalmology，
2012，119( 2) : 347-354．）。
证明低浓度阿托品相对更安全。
“睫状肌麻痹、畏光、视近模
糊问题”
不同浓度阿托品停药后均能恢复
，但低浓度阿托品恢复速度更快
、更完全。1%阿托品需要6个月
，0.5% 和0.1% 的阿托品也需要
几个月的时间，而0.01%阿托品
恢复速度最快（Tong L，Huang
XL，Koh AL，et al．Atropine for
the treatment of childhood
myopia: effect on myopia progr
-ession after cessation of atropine
［J］．Ophthalmology，2009，
116( 3) : 572-579；Chia A，Chua
WH，Wen L，et al．Atropine for
the treatment of childhood myopia
: changes after stopping atropine
0. 01%，0.1% and 0.5%［J］．
Am J Ophthalmol，2014，157( 2)
: 451-457．）
“阿托品对调节的影响”
在停药12 个月后，0.5% 组调节
幅度( 13.24±2.72) D 小于0.1%
组( 14.45 ± 2.60) D 和0. 01%
组( 14.04 ± 2. 90) D。(Chia A
，Chua WH，Cheung YB，et al．
Atropine for the treatment of
childhood myopia: safety and
efficacy of 0.5%，0.1%，and
0.01% doses( Atropine for the
Treatment of Myopia 2) ［J］．
Ophthalmology，2012，119( 2)
: 347-354．）
会导致老花眼的较早出现吗？还
有待研究。
阿托品为什么能控制近视进展？
首先，阿托品对近视的控制，并
非是通过麻痹睫状肌，麻痹调节
作用的。（使用低浓度阿托品时
，调节没有被麻痹，瞳孔没有散
大时，仍然有近视控制作用。）
其实，阿托品为什么能控制近视
，目前还没有明确，推测是通过
M4受体直接作用于视网膜、巩膜
来减缓眼轴增长的，与散瞳麻痹
睫状肌无关。目前还没有找到仅
仅对M4受体有效的药物，所以
阿托品的扩瞳、睫状肌麻痹作用
其实是我们不希望出现的副作用
。托吡卡胺（双星明）、复方托
吡卡胺（美多丽）等大家耳熟能
详的睫状肌麻痹剂是没有相应的
M4受体作用，所以没有近视控制
效果。
Duncan( Duncan G，Collison DJ．
Ｒole of the non-neuronal
cholinergic system in the eye:
a review［J］．Life Sci，2003，
72( 18-19) : 2013-2019．)认为
阿托品是通过调节巩膜上内源性
bFGF的表达，引起胶原交联增加
，从而抑制近视的形成。Arumu
-gam和McBrien认为是通过M4受
体介导的机制防止近视进展，而
其介导的位置最有可能位于视网
膜。(Arumugam B，McBrien NA
．Muscarinic antagonist control
of myopia: evidence for M4 and
M1 receptorbased pathways in
the inhibition of experimentallyi
-nduced axial myopia in the tree
shrew［J］．Invest Ophthalmol
Vis Sci，2012，53( 9) : 5827-
5837;McBrien NA，Arumugam B
，Gentle A，et al．The M4
muscarinic antagonist MT-3
inhibits myopia in chick: evidence
for site of action［J］．Ophthalmic
Physiol Opt，2011，31( 5) :529-
539．)
阿托品对各类人种的作用都一
样吗？
阿托品对深色虹膜患者的作用较
浅色虹膜患者的作用弱。也就是
说，对于亚洲儿童（黄种人）来
说（其虹膜色素较深）0.01%的
阿托品是合适的；但对于白种人
儿童（其虹膜色素较深）来说，
这个浓度会否作用太强了呢？
——还需要进一步研究。
阿托品对成人有效吗？
理论上不会对成人有作用，还有
待进一步研究。
总结
0.01%的阿托品将是最有前景的
近视控制用药。我仍然维持角膜
塑形镜+低浓度阿托品+户外活
动的黄金三组合为近视控制的最
佳方案的论点。如果因各类原因
不能使用角膜塑形的，可以使用
减少周边离焦的框架眼镜。
PS：有人说渐变镜、双焦点镜、
棱镜下加光镜也是不能配塑形镜
时的选择。我理解：1、渐变镜、
双焦点镜仅适用于内隐斜的患者
，否则很容易加大配戴者的外隐
斜（而近视儿童以外隐斜为主，
不适合渐变镜、双焦点镜）；2、
棱镜下加光镜戴镜舒适度不好。
而周边离焦的框架眼镜适应证更
大一些。
别问我哪里可以买到，现在中国
还买不到的，期望相关部门能早
日审批用于临床。
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